……………………………………..						                       Kielce, dn. ……/……./…… r.
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(imię i nazwisko składającego wniosek
nazwa jednostki organizacyjnej)
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(adres składającego wniosek)
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(oznaczenie nieruchomości, której dotyczy wniosek)	
		
Prezydent Miasta Kielce
ul. Rynek 1
25-303 Kielce

WNIOSEK
do prognozy oddziaływania na środowisko do zmiany nr 2 miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego 
„KIELCE WSCHÓD – OBSZAR III.3 OSTROGÓRKA – Wojska Polskiego”
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Informacje o przetwarzaniu Państwa danych osobowych, znajdują się pod ogłoszeniem Prezydenta  Miasta Kielce, na stronie internetowej Urzędu Miasta Kielce, na stronie BIP oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu Miasta ul. Rynek 1.

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(podpis)