……………………………………..						                       Kielce, dn. ……/……./…… r.
……………………………………..
(imię i nazwisko składającego wniosek
nazwa jednostki organizacyjnej)
……………………………………..
……………………………………..
(adres składającego wniosek)
……………………………………..
……………………………………..
(oznaczenie nieruchomości, której dotyczy wniosek)	
		
Prezydent Miasta Kielce
ul. Rynek 1
25-303 Kielce

UWAGA/WNIOSEK
do prognozy oddziaływania na środowisko do miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego "KIELCE PÓŁNOC - OBSZAR II.3 WARSZAWSKA - RADOMSKA - SIKORSKIEGO - PÓŁNOCNA DOLINA SILNICY"             na obszarze miasta Kielce
……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………
Informacje o przetwarzaniu Państwa danych osobowych, znajdują się pod ogłoszeniem Prezydenta  Miasta Kielce, na stronie internetowej Urzędu Miasta Kielce, na stronie BIP oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu Miasta ul. Rynek 1.

……………………….
(podpis)