……………………………………..						                       Kielce, dn. ……/……./…… r.
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(imię i nazwisko składającego wniosek
nazwa jednostki organizacyjnej)
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(adres składającego wniosek)
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(oznaczenie nieruchomości, której dotyczy wniosek)	
		
Prezydent Miasta Kielce
ul. Rynek 1
25-303 Kielce

UWAGA/WNIOSEK
do prognozy oddziaływania na środowisko do miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego „KIELCE ZACHÓD – OBSZAR V.3.2 – W REJONIE ULIC ZAGNAŃSKIEJ I WITOSA – CENTRUM HANDLOWO-USŁUGOWE”  na obszarze miasta Kielce
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Informacje o przetwarzaniu Państwa danych osobowych, znajdują się pod linkiem: http://rodo.kielce.eu/klauzula

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(podpis)