Konsultacje społeczne
FORMULARZ DO OPINIOWANIA PROJEKTU KONCEPCYJNEGO
dla inwestycji pn.:
„Rozwijanie infrastruktury niskoemisyjnej poprzez budowę dróg dla rowerów oraz pieszych i rowerów na terenie miasta Kielce”

MIEJSCOWOŚĆ I DATA …………………………………………………………………………………………
IMIĘ I NAZWISKO ………………………………………………………………………………………………..
ADRES ZAMIESZKANIA …………………………………………………………………………………………
ADRES DO KORESPONDENCJI ……………………………………………………………………………….
(wypełnić w przypadku gdy jest inny niż adres zamieszkania)
NR TELEFONU ……………………………………………………………………………………………………
LOKALIZACJA NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY UWAGA…………………………………….......
(ulica, obręb, nr działki, nr budynku)

UWAGI / OPINIE

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Dyrektora Miejskiego Zarządu Dróg z siedzibą w Kielcach przy ul. Prendowskiej 7, 25-395 Kielce, danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu późniejszych kontaktów w przedmiotowej sprawie.
Klauzula Informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych dostępna jest w siedzibie Miejskiego Zarządu Dróg w Kielcach, na stronie internetowej: www.mzd.kielce.pl w zakładce Centrum Prywatności oraz pod adresem internetowym: https://www.mzd.kielce.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=2166&Itemid=154 

.................................................................................. 
(podpis)
INSTRUKCJA:
1.	Prosimy czytelnie wypełnić formularz.
2.	W razie potrzeby formularz można wypełnić na dwóch stronach.
3.	Formularz do opiniowania można pobrać na stronie internetowej MZD w Kielcach (https://www.mzd.kielce.pl) oraz UM Kielce (https://konsultacje.kielce.eu).
4.	Wniosek można składać za pośrednictwem strony: https://konsultacje.kielce.eu, przesłać pocztą na adres: Miejski Zarząd Dróg w Kielcach, ul. Prendowskiej 7, 25-395 Kielce, e-mailem: boi@mzd.kielce.pl, e-puap’em (https://www.mzd.kielce.pl/) lub e-doręczeniem.